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降餐后、降体重、心肾保护、降压调脂……都分别有哪些？

撰文：药学服务者

主要降低餐后血糖的降糖药有哪些[1]？

（1）α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）；

（2）格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）、短效磺脲类（格列吡嗪、格列喹酮）、短效钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）（艾塞那肽、利司那肽）；

（3）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）；

（4）短效胰岛素（重组人胰岛素、生物合成人胰岛素）。

降低体重的降糖药有哪些[2]？

主要包括双胍类、SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

其中国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗的药物包括GLP-1RA中的利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。这些药主要采取皮下注射给药，常见的副作用是恶心、腹泻等胃肠道不适。可从低剂量开始用药，逐步加量，避免空腹注射等方式降低胃肠道不适。多数人在用药1~2周后胃肠道不适症状会逐渐减轻，如果症状持续超过4周或加重，建议及时就医治疗。

具有保护作用的降糖药有哪些[3]？

主要包括二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2i这三类降糖药。

对于2型糖尿病（T2DM）合并心血管疾病（CVD）患者第一证券，在生活方式干预基础上，首选二甲双胍降糖治疗，其中T2DM合并急性及失代偿性心力衰竭患者不建议使用。多项心血管结局试验（CVOT）发现，一些GLP-1RA和SGLT2i具有降糖之外的心血管保护效应。

对于糖化血红蛋白（HbA1c）不达标或二甲双胍存在禁忌证或不耐受，以合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的患者，建议选择GLP-1RA或SGLT2i；以合并心力衰竭为主的患者，优先考虑联合使用SGLT2i，若SGLT2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA。

具有肾脏保护作用的降糖药有哪些[4]？

（1）SGLT2i：推荐用于估算（eGFR）≥20[ml·min-1·（1.73m2）-1]的糖尿病肾病（DKD）患者，当eGFR<45[ml·min-1·（1.73m2）-1]时，尽管SGLT2i的降糖作用会降低，但仍有心肾获益；若持续用药期间eGFR进一步降至<20[ml·min-1·（1.73m2）-1]也不必因此停药。

（2）GLP-1RA：eGFR≥15[ml·min-1·（1.73m2）-1]的DKD患者，可使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽；eGFR≥30[ml·min-1·（1.73m2）-1]的T2DM患者，可使用艾塞那肽、利司那肽。

具有降压、调脂辅助作用的降糖药有哪些[5-7]？

（1）研究显示双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、SGLT2i、GLP-1RA、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）均具有一定的降压作用，推荐高血压合并糖尿病患者使用GLP-1RA、SGLT2i。

（2）研究显示双胍类、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、格列奈类、SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4i均具有一定的调脂作用，推荐血脂异常合并糖尿病患者使用二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2i。

儿童优先使用的降糖药有哪些[8第一证券]？

一线治疗药物包括胰岛素、二甲双胍（10岁及以上T2DM患者）；国外获批的药物包括利拉鲁肽（10岁以上T2DM患者）、艾塞那肽周制剂（10~17岁T2DM患者）、度拉糖肽（10岁及以上T2DM患者）、恩格列净（10岁及以上T2DM患者）。

妊娠期妇女可以使用的降糖药有哪些[9]？

妊娠期妇女首选胰岛素治疗，人胰岛素如短效、中效及预混的人胰岛素；速效胰岛素类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛素；长效胰岛素类似物如地特胰岛素、德谷胰岛素、甘精胰岛素；口服降糖药仅可使用二甲双胍（我国尚无妊娠期使用二甲双胍的适应证）。

老年人优先使用的降糖药有哪些[10]？

优先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i等；合并ASCVD及高危因素的老年T2DM患者，首选有ASCVD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA；合并HF的老年T2DM患者，首选SGLT2i；合并慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者，首选有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。对空腹血糖升高为主的患者，应首选基础胰岛素治疗；如空腹及餐后血糖均升高，可选择预混胰岛素及其类似物或基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗。

肝功能不全患者如何选择降糖药？

对于轻中度肝功能不全者基本均可使用。重度肝功能不全者，优选胰岛素制剂、利格列汀、利司那肽等降糖药。

利格列汀在体内较少被代谢，在轻度、中度和重度肝、肾功能不全时均可使用且不需调整剂量。

利司那肽主要为蛋白降解和肾小球滤过清除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，肝功能不全不影响本药的药代动力学，肝功能损害患者无需调整剂量。

肾功能不全患者如何选择降糖药？

GFR≥60[ml·min-1·（1.73m2）-1]时，临床常用降糖药均可正常使用；GFR＜60[ml·min-1·（1.73m2）-1]时，多数降糖药物需减量或禁用，可全程使用的药物有胰岛素制剂、罗格列酮、利格列汀、利拉鲁肽。

罗格列酮约64%随尿液排泄，约23%随粪便排泄。与肾功能正常者相比，轻至重度肾功能损害者或依赖于血液透析的患者用药后的药动学无临床相关差异，肾功能不全患者无需调整剂量。

利格列汀主要以原形经胆汁从粪便排泄，肾功能不全患者无需调整剂量。

利拉鲁肽以与大分子蛋白类似的方式进行代谢，尿液中未检出药物原形，尚无特定器官被确认为主要的消除途径。肾功能不全患者无需调整剂量，但较高剂量下胃肠道反应风险增加。

参考资料：

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[10]Heerspink H, Stefánsson BV, CorreaRotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 14361446.

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责任编辑丨小林

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